Daftar MCU
Info peserta
Foto KTP (Kartu Tanda Penduduk)
Lokasi MCU:
PD PASAR JAYA WIL BARAT
PASAR BLOK B TANAH ABANG
JORR
LAYANG MBZ
PT. JMTO JAKARTA-CIKAMPEK
Nama (harus sesuai KTP):
Tanggal Lahir:
Alamat:
NIK (Nomor Induk Kependudukan):
No Handphone:
Jenis Kelamin:
laki-laki
perempuan
Lama bekerja:
kurang dari 1 tahun
1-3 tahun
3-5 tahun
lebih dari 5 tahun
Tanggal Pemeriksaan:
MCU:
Klinik Sinar Medik
bagian kerja:
Kebiasaan :
rokok:
tidak
ya
Alkohol:
tidak
ya
Obat Narkoba:
tidak
ya
Obat Rutin:
tidak
ya
Jamu Jamuan:
tidak
ya
Olahraga:
tidak
ya
Penyakit Terdahulu:
Riwayat bekerja di lingkungan :
Terpapar Bising:
tidak
ya
Duduk lama lebih dari 4 jam:
tidak
ya
Berdiri lama lebih dari 4 jam:
tidak
ya
Pekerjaan yang monoton:
tidak
ya
Jarak jauh dari rumah:
tidak
ya
Terpapar Getaran:
tidak
ya
Terpapar Debu:
tidak
ya
Terpapar Zat Kimia:
tidak
ya
Terpapar Radiasi Sinar Matahari:
tidak
ya
Pekerja Shift:
tidak
ya
Apakah anda pernah mengalami kondisi dibawah ini?
Gangguan Penglihatan:
tidak
ya
Gangguan Pendengaran:
tidak
ya
Keluar Cairan Dari Telinga:
tidak
ya
Gangguan Kulit Kronik:
tidak
ya
Batuk Kronik:
tidak
ya
Diare Kronik:
tidak
ya
Anoreksia:
tidak
ya
Nyeri Pinggang:
tidak
ya
Cedera Kepala:
tidak
ya
Pernah Pingsan Epilepsi:
tidak
ya
Pusing Vertigo:
tidak
ya
Gangguan Kebidanan Kandungan:
tidak
ya
Gastritis:
tidak
ya
Hepatitis Sakit Kuning:
tidak
ya
Haemoroid:
tidak
ya
Varises:
tidak
ya
Diabetes:
tidak
ya
Asma:
tidak
ya
Alergi:
tidak
ya
Tuberkulosis:
tidak
ya
Gangguan Kejiwaan:
tidak
ya
Hipertensi:
tidak
ya
Penyakit Menular Seksual:
tidak
ya
Nyeri Dada / Gangguan Jantung:
tidak
ya
Demam Thypoid:
tidak
ya
Nyeri Sendi Bengkak:
tidak
ya
Gangguan Ginjal / Batu Ginjal:
tidak
ya
Kanker:
tidak
ya
Gangguan Haid:
tidak
ya
Pastikan data sudah benar, 1 orang hanya diperbolehkan input 1 kali
DAFTAR